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大病医保实施细则尚未出台 地方已启动招标工作
十八大前夕，“大病医保”成为热词。
按照国家的有关部署，大病医保从今年10月1日开始实施。此前，卫生部等多个部委于8月份发布指导意见，对大病医保的保障对象、保障水平、筹资情况、承保方式、承保资格等作了原则规定。本报记者获悉，虽然保监会的实施细则尚未出台，各省市区地方政府目前已经启动大病补充医保经办机构的公开招标等相关工作。
大病医保新政的启动，始于今年7月19日，中共中央政治局常委、国务院副总理兼国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强在当天主持召开国务院深化医药卫生体制改革领导小组第十一次全体会议。李克强在会上表示，“要下决心抓紧把大病医保纳入全民医保范围，拓展和延伸基本医保的功能。”
从十六大到十八大的10年里，特别是2009年新医改启动以来，作为民生保障制度的重要组成部分，中国的全民医疗保险体系从小到大不断扩容，保障水平也不断提高。到2011年底，城镇职工医保、城镇居民医保和新农合三项制度参保人数超过13亿人，参保率达到90%以上，基本医保已经覆盖城乡全民。
但大病保障制度尚未建立。“低水平、广覆盖”的基本医保对猛于虎的大病无能为力。民众大病医疗费用负担仍然较重，因病致贫返贫的问题和风险比较突出，“往往一个人得大病，全家陷入困境。”李克强在7月19日的会议上说。
一个多月后，多部委《关于开展城乡居民大病保险的指导意见》颁布。大病医保新政推向全国。
多部委的指导意见只厘定了原则性的方向，为地方政府操作大病医保落地预留了空间。事实上，在此前的三年里，上海闵行区、江苏太仓市已在各自进行大病医保的试验，并分别形成了两种不同的操作模式。太仓是由政府设计制度、商业保险公司负责管理，保障范围包括医保目录内自负部分和目录外自费部分。闵行则把基本医保和补充医保都交由商业保险公司经办。
这也为十八大后大病医保新政在全国的深入推行，提供了不同的操作思路。
“实际保销比例”的PK
上海市闵行区于2003年启动新型农村合作医疗，覆盖当地8个镇、一个工业区和一个街道，涉及156个行政村，参合率100%。截至2011年，筹资总额7480.84万元，其中农民个人缴纳1910.66万元，占25.54%。
但是新农合报销率一直偏低，制度建立之初只有38%。新医改以来，农民在村卫生室就诊可以报销80%的费用，但越往上级医院报销比例就越低，三级医院只有50%。
为了进一步缓解民众的“看病贵”困难，闵行区在2009年提出为农民建立补充保险。补充保险主要针对高额医疗费用，也就是现在所提的“大病医保”概念。而且和这次多部委的指导意见完全一致，闵行也是以新农合的结余资金为农民购买补充保险，没有增加农民的缴费负担。
闵行将补充保险作为一个商业项目，交给已有两年新农合托管经验的安信农业保险股份有限公司(下称“安信农保”)，由后者负责设计产品、基金管理等事宜。
“我们的补充保险也不是一个统一的产品，而是根据每个乡镇的情况‘量身定做’，确定不同的筹资水平和保障水平，相当于推出了一系列团险产品。” 安信农保闵行支公司副总经理王志才告诉本报记者。
从2009年到2011年，闵行区补充保险累计参保人数24.3万人，保费收入2943.69万元，合计赔付2819.63万元，平均总赔付率在98.09%。其中待遇最高的一个乡镇，报销封顶线已等同于城镇职工医保的水平。
“总的来说，是以人均100元的筹资额，将报销比例提高了10个百分点。”王志才说。
不过安信农保为闵行区设计的补充保险，只针对制度范围内自负部分的医疗费用。
这和之前国务院医改办所看好的太仓模式有所不同。
太仓的大病补充医保始于2011年7月，由太仓市人社局按照职工每人每年50元、居民每人每年20元的标准，从基本医保统筹基金中直接筹资建立，委托商业保险公司经办，为个人自负医疗费用超过1万元的参保人员提供上不封顶的累进比例补偿。
经过一年多运作，太仓市大病补充医保以全市基本医保基金累计结余的3%，惠及大病患者2604人，大病住院结报比例平均提高了8.27%；对于住院医疗总费用超过15万元的重大疾病患者，实际报销比例达80%以上。
和闵行不同，太仓大病医保的整个制度设计都由政府操刀，因而更多体现政府意图。比如个人自付医疗费用起付线1万元，这是当地农民年人均可支配收入的一半，被视作家庭支付能力的警戒线。
大病补充医保经办机构的招标也由政府主导。太仓市人社局共设定实际报销比例、盈亏率、管理成本、各费用段报销比例等14项指标，对参与投标的3家商保机构进行考查。
有别于闵行模式只针对制度范围内自负部分的医疗费用，太仓把医保目录外的自费部分也纳入报销，大大提高了实际报销比例。显然这后一部分才是导致“看病贵”的主要原因，政府设计制度较之于商保公司产品，在化解“看病贵”的力度上更胜一筹。
比如太仓市双凤镇凤中村的顾莉芬去年遭遇车祸，脑部重伤，三次大手术医疗费用累计32.8万元，基本医保政策范围报销21万元，结报比例63%。
而按照太仓市大病补充医保的分段补偿标准，她自付的12万元还可以获得75%的补偿，一下子减轻了8万多元医疗费负担，实际报销比例提高到88%。
“我们的制度设计从一开始就突破了病种和报销封顶线的限制，按照个人实际支付的医疗费用来确定补偿标准。”太仓市人社局局长陆俊介绍说，这在全国应属首创。
大病医保资金的筹集，需要有效避免参保人“逆向选择”(即健康人群不愿参保，参保的都是患病人群)。对此，太仓的做法是将大病医保与基本医保捆绑，政府规定强制参保。闵行的大病医保由于是商业保险产品，没有强制性，因此是通过乡镇政府用新农合资金为农民购买补充保险的方式来实现“强制”。“如果没有闵行区政府的强力推动，补充保险的参保率不可能这么高，会影响大数法则发挥效力。”安信农保的人士表示。
费用控制的两种法术
但相比太仓，闵行模式也有自己的优胜之处。大病治疗涉及众多自费药品和自费项目，这一块历来是医保监管的盲点。闵行把基本医保和补充医保都交由商业保险公司经办，有医保专家认为，这更有利于提高管理效率和医疗费用控制。
闵行模式的一个特色，是建立了商业保险机构经办的医保第三方管理模式。保费管理成本的国际参照水平在6%-10%，闵行区政府以6%的下限水平，向安信农保购买服务。
“以前政府经办新农合，只是在执行理赔，而且不够公正”，闵行区卫生局局长许速告诉记者，当地新农合竟曾为女性参保者报销前列腺治疗费用。
基金交由安信农保监管后，情况完全改观。“手写的发票不认，领导批的条子也不行”，王志才介绍说，公司组建了专业的审核队伍，每个乡镇都有一个分管外勤专门联系。
按照规定，每笔医疗费用都必须进行审核，门诊“大病”与住院病史初审率要求达到100%，住院病史还要通过复审，即时结报病史复审率大于20%。
安信农保还建立了预警发布制度，当基金赔偿账户出现统计差额临界点时，即向区合管办发出预警信息，以利作出相应调整，确保基金管理处于可控范围。
2011年闵行区新农合社保卡与健康卡实行“二卡合一”，新农合管理与健康管理信息系统整合，新农合门诊基本实现定点医院及时结报。据今年1-9月住院资料统计，住院即时结报率为65.8%。
“政府有这样的管理能力吗？谁来监管政府？”许速反问，政府必须让渡一部分权力，以及附着于权力之上的利益，退而履行自己分内的职责。
他认为，第三方管理对医疗费用的控制延伸到基本医保覆盖的诊疗行为，更有利于从整体上提高基金使用效率，这也是闵行模式在举办大病医保中的优势。
商业保险公司已经意识到，更好地控费需要将第三方管理向基本医保延伸。太平洋(5.83,-0.06,-1.02%)保险无锡分公司在为江苏省江阴市托管新农合基金中，设计了一系列创新机制，比如基金使用效率目标形成机制，医疗机构谈判机制，药品诊疗目录管理机制等，已介入基本医保基金的监管范围。
人保健康江苏分公司也在太仓大病医保管理服务体系中，引入了“病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付检查”三位一体的风险管理办法，医疗风险管控不仅限于大病救治阶段，而是覆盖了医疗费用发生的全过程。
但目前太仓市基本医保的管理平台，并未向人保健康江苏分公司开放。太仓市人社局局长陆俊认为，引入商保管理资源和科学用人机制，只是弥补了政府经办力量的不足，不可能取代政府的监管职能；从基本医保管理中积累的数据和经验，也是政府对商业经办机构加强监管的基础。
支付方式的变革
闵行区还在医保交由商业保险机构托管的基础上，自2007年就开始探索疾病诊断相关分类(DRGs)及临床路径管理。
闵行版DRGs(MH-DRGs)由疾病诊断分类编码(ICD-10)、疾病手术操作编码(ICD-9)和 “点数”组成，目前已建立51个疾病诊断组，涵盖342个疾病。
安信农保DRGs部门经理胡爱平介绍说，MH-DRGs根据病人的年龄、性别、住院天数、疾病严重程度等进行分级预算，对不同类别的疾病给予定额预付费，对特殊病种及并发症病例进行“点数”管理。
在闵行模式中，相关疾病的额定费用低于上海市医疗保险单病种费用标准，超支部分由医院承担。住院病人只需承担额定费用的15%，新农合基金补偿85%。
DRGs实施后，病人在二级医院就医的费用及住院天数显著下降。比如“甲状腺良性肿瘤+甲状腺切除术”，项目开展前住院费用5292.26元，开展后3861.06元，下降27.04%； “白内障＋人工晶体植入术”，项目开展前住院费用5608.07元，开展后4403.34元，下降21.13%。
“子宫肌瘤+子宫切除术”，项目开展前平均住院天数16.45天，开展后11.13天。
据介绍，闵行门诊和住院的次均费用均低于上海市平均水平，复诊率也比后者为低。
在十八大后的大病医保新政落地中，太仓模式和闵行模式，谁在全国具有更好的推广前景，目前尚不明朗。但大病医保机制的设计方向，国家高层已明确指明。
“建立大病保障制度，要注重创新机制，把基本医保与商业保险结合起来，相互衔接、功能互补。一方面要加大政府投入，逐步提高基本医保最高支付限额，用于支持群众看大病；另一方面要发挥市场机制的作用，鼓励地方因地制宜，采取政府委托办理、购买服务等办法，支持商业保险机构承办大病保险。”李克强在7月19日的讲话中强调。
领导层期望藉此建成一个“政府、个人和保险机构共同分担大病风险，医疗保障水平与经济社会发展水平、居民消费水平及财政承受能力相适应的机制。”
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